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Le British Medical Journal (BMJ) du 04 octobre 2017 porte un regard sur les médicaments anti-cancéreux qui ont obtenu une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en Europe entre 2009 et 2013.

Ces AMM ont été donné par l’agence européenne du médicament (EMA ; European Medicines Agency, (basée à Londres à l’époque)).
Cette revue porte sur 48 nouveaux médicaments et 68 ‘indications’. L’indication définit le type de patient chez qui ce médicament peut être prescrit. Il n’y a pas d’indication ‘cancer’ mais, par exemple, ‘indiqué dans le traitement du cancer du sein en première rechute, …’.

L’analyse des ‘études cliniques’ qui ont permis d’obtenir ces AMM est passée en revue.
Les études cliniques sont faites chez des patients volontaires pour recevoir de nouveaux médicaments, en règle générale en comparant par tirage au sort avec un traitement standard ou un Placebo; sauf pour les maladies rares car il faudrait attendre trop longtemps pour avoir un nombre suffisant de patients pour pouvoir faire une analyse statistique de l’étude.

Ces études devraient permettre de montrer que le bénéfice attendu – augmentation de la durée de la vie (ou ‘survie’ dans le jargon statistique) ou de la qualité de vie – surpasse les inconvénients du nouveau traitement.

Sur les 68 indications autorisées, 33 étaient des premières AMM, donc des molécules nouvelles, et 35 des ‘extensions d’indication’ : par exemple ‘ce médicament prescrit pour des patientes atteintes de cancer de l’ovaire comme premier traitement’ va recevoir une extension d’indication qui pourrait être : ‘il peut maintenant être prescrit à la première rechute’.

Une première surprise vient de ce que 39 AMM n’ont pas mesuré la quantité de vie en plus ni la qualité de vie mais un ‘substitut’ (en anglais : surrogate). Pour prendre un exemple en dehors de la cancérologie, en diabète insulino-dépendant, on donne souvent des AMM en mesurant la bonne régulation du sucre dans le sang par la nouvelle insuline ; en effet pour attendre un effet sur l’amélioration des complications du diabète, soit l’insuffisance rénale, les AVC et infarctus etc , il faudrait de nombreuses années. On se contente donc de constater que le sucre dans le sang est bien normalisé parce qu’on sait que c’est un très bon indicateur de prévention des futures complications du diabète. Et s’il est vrai qu’on ne soigne pas un chiffre, on sait aussi que ramener ce chiffre à la normale est un gage d’efficacité.

En cancérologie les choses sont un peu plus complexes. Ainsi on choisit habituellement comme substitut la ‘PFS’ soit la ‘Progression Free Survival’, le temps pendant lequel le patient vit avec le cancer mais sans aggravation, qu’il y ait eu ou non entretemps une stabilisation ou une amélioration. Cette PFS est plus rapide et plus facile à mesurer que l’ ‘OS’ soit l’Overall Survival (la survie globale) qui est la vraie mesure de ‘la vie en plus’ obtenue grâce au traitement.

Après un temps moyen (médian) de 5,4 années de prescription seulement 35 (51 %) de ces prescriptions ont montré une augmentation significative en survie ou qualité de vie.

Pour 33 il persiste une incertitude … alors que le coût de ces nouveaux médicaments se chiffre en milliers d’Euro par mois par patient et que les effets indésirables sont importants, parfois dramatiques.

A cette conclusion du signataire de l’article (Courtney Davis, King’s College, Londres) s’ajoute un éditorial du BMJ par le Dr Vinay Prasad de l’université de Portland qui souligne que si pour quelques patients en fin de vie avec peu d’options thérapeutiques ce type d’essais et d’indications sont justifiés, en revanche ils devraient être ‘ré-évalués’ sans état d’âme après cette AMM.

Or deux études menées par la Food and Drug Administration qui délivre les AMM aux USA montrent des résultats similaires : seules 14 % des prescriptions de ces nouveaux médicaments du cancer approuvés de 2008 à 2012 ont démontré un vrai bénéfice pour le patient.

Les milliards de dollars dépensés dans ces prescriptions peu utiles, inutiles ou dangereuses n’ont pas été utilisés ailleurs.

L’impact du mot cancer sur le patient ne justifie pas tout. D’autant plus que plus le nombre de patients est important dans l’étude clinique, plus on va mettre en évidence des améliorations minimes de survie. De – trop – nombreux médicaments du cancer apportent des augmentations de survie qui se chiffrent en quelques … semaines de plus.

Et, on oublie souvent de le dire, ces augmentations de survie ne sont pas cumulatives en passant d’un médicament à un autre.

Il faut apprendre à « raison garder » en cancérologie comme ailleurs.

En fait derrière cet article est posé la question de l’utilité globale des ces ‘nouveaux médicaments’ du cancer, les thérapies ciblées pour ne pas les nommer.

Leur coût – énorme – aide à libérer la parole.

De plus, ils sont en train de se faire doubler par l’immunothérapie qui apporte, elle, un espoir de guérison dans quelques tumeurs métastatiques d’emblée comme le mélanome.
Mais on voit déjà se dessiner les limites de l’immunothérapie.

Rappelons que nous ne savons pas guérir les cancers métastatiques, avec donc des localisations du cancer dans un autre organe que celui d’où vient le cancer (par exemple métastases dans le foie d’un cancer du sein). A une exception près : les cancers du testicule.
La déception est à la mesure de l’espoir né à la fin du siècle dernier quand est apparu l’imatinib (Glivec®) qui a permis aux patients atteints de Leucémie Myéloïde Chronique de ne pas mourir.

Mais voilà : il faut se faire à l’idée qu’il n’y aura pas de Glivec® du sein, de la prostate, des bronches…

Encore plus profond, il y a l’échec de la théorie ‘génétique+biologie moléculaire = explication du cancer’. C’est plus compliqué.

D’où les tentatives actuelles pour impliquer dans la cancérogénèse non seulement les signaux biologiques mais aussi les signaux mécaniques. Mais c’est une autre histoire…